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をご確認後、下記のフォームに入力し [ sUBMIT(送信)
] ボタンを押してください。
●お申込み内容に基づき、ご希望にそえるか、折り返しご連絡させて頂きます。
●大学生以下の未成年の方は、
未成年合意書
もご確認の上、同意された場合は必要事項を記入し送信ボタンを押してください。
お名前/NAME IN JAPANESE
英語名(名・姓の順)/NAME IN ENGLISH
パスポート番号/PASSPORT NUMBER【パスポートを申請中の方は仮に12345など適当な数字を入れてください】
パスポート有効期限/VALID DATE OF PASSPORT
性別/GENDER
男性
女性
生年月日/DATE OF BIRTH
年齢/AGE
メールアドレス/E-MAIL ADDRESS
確認用メールアドレス(コピーをせず必ず再入力してください)/RETYPE OF E-MAIL ADDRESS
ご職業/OCCUPATION
郵便番号/ZIP-CODE
住所(県名からお願いします)/ADDRESS
電話番号/HOME PHONE NUMBER
携帯の電話番号/MOBILE PHONE NUMBER
ご希望の入寮日【例; 2016年10月23日】(日曜日がベストです!)/CHECK-IN DATE
ご希望の入学日【例; 2016年10月25日】(月曜日がベストです!)/FIRST DATE OF LEARNING
ご希望の期間 /DURATION
1週間
2週間
3週間
4週間
5週間
6週間
7週間
8週間
9週間
10週間
11週間
12週間
13週間
14週間
15週間
16週間
17週間
18週間
19週間
20週間
21週間
22週間
23週間
24週間
24週間以上
ご希望の退寮日【例;2016年11月5日】(通常、土曜日です!)/CHECK-OUT DATE
ご希望のコース /COURSE
レギュラー6
レギュラー7
レギュラー8
ネイティブ5
ネイティブ6
ネイティブ7
TOEIC対策
TOEFL対策
IELTS対策
ご希望の部屋タイプ /TYPE OF ROOM
スタンダードルーム(1名利用)
スタンダードプラス・ルーム(1名利用)
スタンダードプラス・ルーム(2名利用)
留学の目的 /PURPOSE OF LEARNING
英語のレベル(自己評価) /LEVEL
ビギナー(全くの初心者)
初級(日常会話程度の簡単な英文なら聞き取れたり、話したりできる)
中級(複雑で高度な内容でなければ、不自由ながらも意思疎通ができる)
上級(たいていのことはほとんど不自由なく意思疎通ができる。仕事で使える)
TOEIC、英検など受験経験がある方はスコアなどをご記入ください/ENGLISH CERTIFICATE
アレルギーの有無/ALLERGY
アレルギーがある
アレルギーはない
アレルギーの内容(「ある」と回答した方のみ)KINDNESS OF ALLERGY
緊急連絡先の方のお名前/URGENT CONTACT
緊急連絡先の方との関係 /RELATIONSHIP
緊急連絡先の方の電話番号(日中も連絡が取れる番号をお願いします) URGENT PHONE NUMBER
空港送迎<【行き】空港➡学校>の要不要
必要
不要
空港送迎<【帰り】学校➡空港>の要不要
必要
不要
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